卡博替尼是一種口服的多靶點(diǎn)的小分子酪氨酸激酶抑制劑,可以抑制RET、MET、ROS1、VEGFR-1/2/3、KIT、TRKB、FLT-3、AXL和TIE-2等蛋白的酪氨酸激酶活性,這些酪氨酸激酶受體參與了腫瘤發(fā)生、轉(zhuǎn)移、血管生成和微環(huán)境維持等,與眾多實(shí)體腫瘤的形成密切相關(guān)。
1. 主要靶點(diǎn):
C-met,VEGFR,也有效作用于Ret,Kit,F(xiàn)LT1,F(xiàn)LT3,F(xiàn)LT4,Tie2和AXL,微弱抑制RON和PDGFR-β。
適用于治療進(jìn)展期、轉(zhuǎn)移性的甲狀腺髓樣癌(MTC)患者,伴有C-met擴(kuò)增的晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者。
用于治療轉(zhuǎn)移性甲狀腺髓樣癌的推薦劑量為每日140 mg,用于晚期非小細(xì)胞肺癌的推薦劑量為每日60mg。
避免與食物同服,即藥前2小時(shí)、服藥后1小時(shí)內(nèi)不要進(jìn)食。持續(xù)用藥直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)無法耐受的不良反應(yīng)。服用原研藥時(shí)請整粒吞服,自行灌裝非正版時(shí)推薦使用腸溶膠囊。服藥12小時(shí)內(nèi)不再服用漏服藥物。服藥期間,不要攝取已知可抑制細(xì)胞色素P450酶的食物(如葡萄柚,葡萄柚汁)或營養(yǎng)添加劑。
5.1 出現(xiàn)4級血液學(xué)毒性反應(yīng)、3級或以上的非血液學(xué)不良反應(yīng)或者無法耐受的2級不良反應(yīng)時(shí):暫停XL184給藥。
5.2 不良反應(yīng)緩解或改善(即達(dá)到用藥前狀態(tài)或恢復(fù)至1度)后,按下列方式降低劑量:
a. 既往每天服藥140 mg,下一步治療每天劑量100 mg;
b. 既往每天服藥100 mg,下一步治療每天劑量60 mg;
c. 既往每天服藥60 mg,下一步可耐受的情況下服用40 mg,否則終止用藥。
5.3 出現(xiàn)以下任一條的情況,永久停藥:
a. 發(fā)生內(nèi)臟穿孔或形成瘺管;
b. 嚴(yán)重出血;
c. 出現(xiàn)嚴(yán)重動脈血栓事件 (如心肌梗死,腦梗死);
d. 腎病綜合征;
e. 惡性高血壓,高血壓危象,采用最佳治療卻仍持續(xù)無法控制的高血壓;
f.下頜骨壞死;
g.可逆的后部白質(zhì)腦病綜合征.
5.4 肝功能異常:中、重度肝功能異?;颊卟唤ㄗh服用XL184.
5.5 使用CYP3A4抑制劑:接受XL184治療的患者避免聯(lián)合使用強(qiáng)效CYP3A4抑制劑(包括但不限于酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素、阿扎那韋、奈法唑酮、沙奎那韋、泰利霉素、利托那韋、印地那韋、奈非那韋、伏立康唑)。
使用強(qiáng)效CYP3A4抑制劑的患者,卡博替尼每天服用劑量減少40 mg(例如:每天劑量140 mg降至100 mg或100 mg降至60 mg)。停止使用強(qiáng)效CYP3A4抑制劑2~3天后,XL184可以恢復(fù)至之前的劑量。
5.6 使用強(qiáng)效CYP3A4誘導(dǎo)劑:如有可行的替代治療,避免長期聯(lián)合使用強(qiáng)效CYP3A4誘導(dǎo)劑(包括但不限于苯妥英、卡馬西平、 利福平、利福布丁、利福噴丁、苯巴比妥)。不要攝取已知可誘導(dǎo)細(xì)胞色素P450酶活性的食物或營養(yǎng)添加劑(如圣約翰草(貫葉連翹))。需要使用強(qiáng)效CYP3A4誘導(dǎo)劑治療的患者,在耐受的情況下,XL184每天服用劑量增加40 mg(例如:每天劑量140 mg增加至180 mg或100 mg增加至140 mg)。停止使用強(qiáng)效CYP3A4誘導(dǎo)劑2~3天后,XL184可以恢復(fù)至之前的劑量。每天XL184劑量不得超過180mg。
6.1 穿孔和瘺管:臨床試驗(yàn)中,經(jīng)XL184治療后分別有3%和1%的患者出現(xiàn)胃腸穿孔和瘺管。全為重度且1例胃腸瘺管患者死亡(<1%)。經(jīng)XL184治療后有4%的患者發(fā)生非胃腸道瘺管包括氣管/食管,其中有2例(1%)死亡。應(yīng)監(jiān)測患者的穿孔和瘺管癥狀。一旦出現(xiàn)穿孔或瘺管,終止XL184治療。
6.2 出血:服用XL184會出現(xiàn)嚴(yán)重的甚至致命的出血。與安慰劑組相比,經(jīng)XL184治療的患者出現(xiàn)3度或以上出血事件的發(fā)生率更高(3%對1%)。
近期有出血或咯血病史的患者不得使用XL184治療。
如出現(xiàn)消化道出血,大便潛血(++)以上、嘔血或鮮血便,應(yīng)加強(qiáng)觀察。判斷上消化道出血者(典型指征為柏油樣黑便)應(yīng)禁食,并給予止酸、保護(hù)胃粘膜、止血(止血環(huán)酸、立止血等),必要時(shí)可以使用奧曲肽;對于下消化道出血者(便中帶偏紅色血),應(yīng)積極給予止血、支持對癥治療,出血無法控制者,必要時(shí)需外科處理。
6.3 血栓事件:經(jīng)XL184治療的患者血栓事件發(fā)生率增加(XL184組和安慰劑組的發(fā)生率:靜脈血栓栓塞6%對3%,動脈血栓栓塞2%對0%)。
結(jié)合患者個(gè)體情況,評估血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),遵醫(yī)囑服用阿司匹林預(yù)防血栓相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。適度活動,避免長時(shí)間臥床,以免發(fā)生深靜脈血栓。一旦出現(xiàn)急性心肌梗死或任何有臨床意義的動脈血栓栓塞并發(fā)癥指征,應(yīng)終止XL184的治療,并對癥給予溶栓治療。
6.4 傷口并發(fā)癥:有報(bào)告服用XL184發(fā)生傷口并發(fā)癥。
手術(shù)前至少停用XL184給藥28天。后續(xù)XL184的治療需根據(jù)術(shù)后傷口愈合情況而定。出現(xiàn)需醫(yī)療干預(yù)的傷口并發(fā)癥或傷口開裂則停用XL184。
6.5 高血壓:在隨機(jī)試驗(yàn)中,依據(jù)美國全國聯(lián)盟對預(yù)防、診斷、評價(jià)和治療高血壓的標(biāo)準(zhǔn)(修訂的JNC標(biāo)準(zhǔn)) 確認(rèn),由治療誘發(fā)的1或2期高血壓事件,XL184治療組發(fā)生率增加(61%對安慰劑組30%)。
開始服用XL184前及治療期間應(yīng)有規(guī)律地監(jiān)測血壓。對于經(jīng)臨床干預(yù)仍控制不理想的血壓升高,應(yīng)暫停XL184治療;血壓得到控制時(shí),降低XL184劑量繼續(xù)治療??垢哐獕褐委煙o法控制的嚴(yán)重高血壓則終止服用XL184。
6.6 下頜骨壞死:經(jīng)XL184治療的患者有1%發(fā)生下頜骨壞死(ONJ)。ONJ可表現(xiàn)為下頜疼痛、骨髓炎、骨炎、骨侵蝕、牙齒或牙周感染、牙痛、牙齦潰瘍或腐蝕、口腔外科手術(shù)后,下頜持續(xù)疼痛、口腔或下頜愈合緩慢。
開始服用XL184前及治療期間需定期進(jìn)行口腔檢查。建議患者養(yǎng)成良好口腔衛(wèi)生習(xí)慣。如可能,進(jìn)行有創(chuàng)的牙科手術(shù)前,至少停止28天的XL184給藥。
6.7 手足皮膚反應(yīng):經(jīng)XL184治療的患者中,有50%發(fā)生手足皮膚反應(yīng)(PPES),13%的患者發(fā)生的嚴(yán)重程度為重度(≥3度)。
應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理,保持皮膚清潔,避免繼發(fā)感染;避免壓力或摩擦;使用潤膚霜或潤滑劑,局部使用含尿素和皮質(zhì)類固醇成分的乳液或潤滑劑;必要時(shí)局部使用抗真菌或抗生素治療。出現(xiàn)3-4度PPES或無法耐受的2度PPES患者暫停服用XL184,直至其恢復(fù)至1級;后續(xù)恢復(fù)XL184治療時(shí)降低劑量。
6.8 蛋白尿:經(jīng)XL184治療,4例患者(2%)出現(xiàn)蛋白尿,包括1例腎病綜合征,而安慰劑組患者沒有出現(xiàn)。XL184治療期間定期監(jiān)測尿蛋白。
發(fā)生腎病綜合征的患者終止XL184治療。
6.9 可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征:可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征 (RPLS)——通過MRI檢測特異性診斷的皮下血管性水腫綜合征,有1例患者(<1%)出現(xiàn)。任何表現(xiàn)為癲癇、頭痛、視覺失調(diào)混亂或心理機(jī)能改變的患者需進(jìn)行RPLS評估。出現(xiàn)RPLS的患者應(yīng)終止XL184治療。
6.10 生殖毒性:妊娠婦女服用XL184會導(dǎo)致胎兒損害。暴露在低于XL184臨床推薦劑量下,大鼠即可出現(xiàn)孕胎死亡,同時(shí),大鼠骨骼異常、兔內(nèi)臟異常、畸形發(fā)生率增加。
6.11 其他不良反應(yīng)數(shù)據(jù)
經(jīng)XL184治療,超過25%患者發(fā)生,且高于對照組5%的不良反應(yīng),按發(fā)生率下降排列如下:腹瀉、口腔炎、手足皮膚綜合征(PPES)、體重下降、食欲不振、惡心、乏力、口腔疼痛、頭發(fā)變色、味覺障礙、高血壓、腹痛、便秘。
最常見的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常(>25%)包括:AST升高,ALT升高,淋巴細(xì)胞減少,ALP升高,低鈣血癥,中性粒細(xì)胞減少,血小板減少,低磷血癥,高膽紅素血癥。
超過5%患者發(fā)生的3~4度不良反應(yīng)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常,且與對照組相比高于2%,按發(fā)生率下降排列如下:腹瀉,手足皮膚綜合征(PPES),淋巴細(xì)胞減少,低血鈣癥,疲勞,高血壓,乏力,ALT升高,體重下降,口腔炎,食欲不振。
經(jīng)XL184治療的患者有6%發(fā)生致死性不良反應(yīng),包括出血、肺炎、敗血癥、瘺管、心臟驟停以及具體不詳?shù)乃劳?。安慰劑組有5%患者發(fā)生致命性不良反應(yīng),包括敗血癥,肺炎和疾病進(jìn)展。
與安慰劑組9%患者劑量下調(diào)相比,接受XL184治療的患者有79%劑量下調(diào)。與安慰劑患者沒有用藥延遲相比,接受XL184治療的患者用藥延遲中位次數(shù)為1次。因不良反應(yīng)而終止研究的患者,XL184組16%,而安慰劑組為8%。導(dǎo)致永久停用XL184治療最常見不良反應(yīng)是:低鈣血癥,脂肪酶升高,手足皮膚反應(yīng)(PPES),腹瀉,疲勞,高血壓,惡心,胰腺炎,形成氣管瘺和嘔吐。
在不考慮基線數(shù)值高低的情況下,經(jīng)XL184治療的患者首次用藥后,57%患者檢測到促甲狀腺激素(TSH)水平升高,而服用安慰劑患者只有19%。XL184組有92%的患者先前接受過甲狀腺切除術(shù),XL184治療前有89%的患者正在進(jìn)行甲狀腺激素替代治療。
依據(jù)修訂的美國JNC有關(guān)預(yù)防、診斷、評價(jià)和治療高血壓的分級標(biāo)準(zhǔn),幾乎所有經(jīng)XL184治療的患者血壓都有所升高(96%對安慰組84%),而且經(jīng)XL184治療血壓明顯升高的情況是安慰劑組的兩倍(61%對30%)。沒有患者出現(xiàn)高血壓危象。
尤其值得一提的是,卡博替尼還有一定的心臟毒性,表現(xiàn)為胸悶、心悸、呼吸困難等,可服用心臟保護(hù)劑預(yù)防,比如輔酶Q10。
輔酶Q10的建議用量:一般人的健康保健劑量,每天30-60毫克;心血管疾病的高危人群,包括高血壓患者,每天60-120毫克;已患有心衰竭或缺血(氧)性心臟病的患者,每天可提高至200-400毫克,每天服用60毫克以上時(shí),可分2-3次服用。
7.1 CYP3A4抑制劑:健康受試者給予強(qiáng)效CYP3A4抑制劑――酮康唑(每天400 mg,共27天)使單次服用XL184的血漿暴露量(AUC0-inf)增加38%。當(dāng)服用XL184時(shí)避使用強(qiáng)效CYP3A4抑制劑(包括但不限于:酮康唑,伊曲康唑,克拉霉素,阿扎那韋,印地那韋,奈法唑酮,奈非那韋,利托那韋,沙奎那韋,泰利霉素,伏立康唑)用量和用法見5.5。
7.2 CYP3A4誘導(dǎo)劑:健康受試者給予強(qiáng)效CYP3A4誘導(dǎo)劑――利福平(每天600 mg,共31天)使單次服用XL184的血漿暴露量(AUC0-inf)下降77%。當(dāng)服用XL184時(shí)避免聯(lián)合使用強(qiáng)效CYP3A4誘導(dǎo)劑(比如:地塞米松,苯妥英,卡馬西平, 利福平,利福布丁,利福噴丁,苯巴比妥,圣約翰草)。用量和用法見5.6。
將XL184放置于25°C以下干燥避光環(huán)境中。臨時(shí)攜帶藥物外出時(shí)允許溫度范圍為15-30°C。
治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重出血、心梗、腦梗、血栓栓塞、高血壓危象、腎病綜合征、重度肝炎、下顎骨壞死、胃腸道穿孔和瘺管等時(shí)需要永久停藥。